Czy warto lakierować zęby dzieciom?

Lakierowanie zębów (czasem mylone z lakowaniem) to profilaktyczny zabieg wykonywany przez lekarza stomatologa. Może go wykonać również higienistka stomatologiczna na zlecenie lekarza. Polega on na wcieraniu zewnętrznie, czyli egzogennie, w powierzchnię szkliwa lub odsłoniętej zębiny preparatu – lakieru na bazie fluorków lub zawierającego inne substancje np. chlorheksydynę (przeciwbakteryjnie), argininę (przeciwkwasowo, neutralizująco), tymol lub hydroksyapatyt (remineralizująco). W artykule skupimy się na lakierach zawierających fluor jako główny składnik, ze względu na ich największą popularność wśród środowiska stomatologicznego.

Na czym polega lakierowanie zębów?

Zabieg polegający na miejscowej aplikacji wyżej wymienionych związków, szczególnie fluorków, stosowany jest w profilaktyce próchnicy, leczeniu próchnicy początkowej, nadwrażliwości zębów, hipoplazji szkliwa, przy zębach z MIH (hipomineralizacja trzonowcowo- siekaczowa), przy stwierdzeniu erozji zębów (spowodowanej wymiotami, refluksem czy częstym spożywaniem napojów o niskim pH, np.: ice tea czy soków owocowych, nawet tych „domowej roboty”). Należy też lakierować zęby stałe, tuż po wyrżnięciu. Ponadto warto również regularnie wykonywać ten zabieg w czasie stosowania aparatów ortodontycznych, przy ustnym torze oddychania oraz przy stosowaniu wziewnych sterydów (obniżenie pH jamy ustnej) i syropów z sacharozą podawanych dzieciom przy gorączce i infekcjach.

Najbardziej znane preparaty

Najbardziej znane preparaty to: Duraphat (najczęściej stosowany), Fluor Protector, Cervitec Plus (chlorheksydyna, tymol) i Apacare (hydroksyapatyt).

Zawartość fluoru w lakierach:

5% fluorku sodu = 2,26 % F = 22600 ppm F

Duraphat

FluoroDose 

Profluorid Varnish,

Kolorz Clear Shild 5%

Bifluorid 10

Clinpro White varnish

0,9% difluorosilanu 

Fluor Protector- 0,1 % F- 1000 ppm F

1,5 % fluorku amonu

 Fluor Protector S -po stwardnieniu – 29000 ppm F

II generacji

5% NaF+ amorficzny fosforan wapnia ACP (ACPF) 

Mechanizm działania lakierów

Fluor, jako główny składnik preparatów do lakierowania zębów, jest konieczny do prawidłowej ich mineralizacji. Wbudowuje się w szkliwo i utwardza je, a tym samym wzmacnia i hamuje demineralizację i zwiększa remineralizację czyli naprawę częściowo odwapnionego szkliwa poprzez wymianę hydroksyapatytów na fluoroapatyty. Neutralizuje również produkcję kwasów przez bakterie próchnicowe. Szkliwo staje się w ten sposób mniej podatne na działanie kwasów, które powstają w wyniku metabolizowania cukru przez bakterie próchnicowe. Hamuje metabolizm tych bakterii, ograniczając w ten sposób ich namnażanie. Nadmiar fluoru odkłada się na powierzchni szkliwa i pozostaje na niej, tworząc granulki fluorku wapnia, który stanowi rezerwuar fluoru, łatwo dostępne źródło w przypadku spadku pH śliny. Badania dowodzą, że kariostatyczne, czyli hamujące proces próchnicowy, działanie fluoru, największą skuteczność osiąga podczas stosowania miejscowego, nie ogólnoustrojowego. 

Preparaty na bazie chlorheksydyny  mają na celu głównie działanie antybakteryjne, obniżają liczebność drobnoustrojów, a przez to zmniejszają podatność na próchnicę. Hydroksyapatyt skutecznie zamyka kanaliki zębinowe, znosząc nadwrażliwość zębiny.

Dlaczego należy lakierować zęby?

Według piśmiennictwa prawie 90% 7-letnich dzieci w Polsce choruje na próchnicę zębów. Często spotykamy się również z  innymi problemami, takimi jak MIH, nadwrażliwość czy erozja. Niestosowanie profilaktyki równolegle do leczenia zębów może prowadzić do dalszego rozwoju próchnicy i jej powikłań w postaci bólu i stanów zapalnych, zgorzeli, ropni i torbieli. Może nawet dojść do przedwczesnej utraty zębów i w efekcie do wad zgryzu, mowy i problemów społecznych w postaci pogorszenia relacji z rówieśnikami czy obniżenia komfortu życia z powodu przewlekłego bólu. Oprócz tego ważny jest również czynnik ekonomiczny powikłań próchnicy – skuteczna profilaktyka jest zawsze tańsza od leczenia następstw próchnicy i innych chorób zębów. 

Liczne źródła naukowe mówią o skuteczności zabiegu na poziomie 33 procent w uzębieniu mlecznym i 46 procent w stałym.

Kto i jak często powinien mieć przeprowadzony zabieg  lakierowania?

Według zaleceń Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej, fluor należy stosować u wszystkich, również u ciężarnych. Lakierowanie dotyczy zębów zarówno mlecznych – już od wyrznięcia pierwszego zęba – jak i stałych. Zabieg przeprowadza się 2-4 razy w roku, w zależności od podatności zębów na proces próchnicowy. 

Schemat postępowania powinien opierać się na indywidualnej ocenie ryzyka próchnicy (CAMBRA, CRA)

Trzy grupy ryzyka próchnicy 

Lekarz kwalifikuje pacjenta do jednej z trzech grup ryzyka próchnicy: niskiego, średniego/umiarkowanego lub wysokiego. Należy również ocenić wszystkie źródła dostępnego dla pacjenta fluoru i wziąć je pod uwagę w planowaniu schematu postępowania. Od tego, do jakiej grupy przyporządkowany jest pacjent, zależy, z jaką częstotliwością będzie miał wykonywany zabieg w ramach profilaktyki lub leczenia. W przebiegu leczenia poziom ryzyka może ulegać zmianie, dlatego przy każdym okresowym badaniu należy oszacować aktualne wskazania.

Grupa wysokiego ryzyka 

U pacjentów w grupie wysokiego ryzyka próchnicy zabieg wykonuje się regularnie co 3 miesiące.

Do grupy tej należą pacjenci z aktywnymi zmianami próchnicowymi lub ci, u których wykonane były nowe wypełnienia, przy zmniejszeniu ilości śliny z powodu choroby, leczenia lub wieku oraz przy oddychaniu przez usta. Czynniki predysponujące do grupy wysokiego ryzyka próchnicy to również aktywne zmiany próchnicowe u matki/opiekuna pacjenta, niski status socjoekonomiczny rodziny, spożywanie w ciągu dnia powyżej 3 przekąsek zawierających cukier lub słodkich napojów. To także zasypianie z butelką zawierającą naturalny lub dodany cukier, aktywne białe plamy próchnicowe lub defekty szkliwa i podwyższony poziom Streptococcus mutans w jamie ustnej.

Grupa średniego ryzyka 

Czynniki kwalifikujące do grupy średniego ryzyka to: wysokie spożycie cukrów, utrudniony dostęp do stomatologa, słaba współpraca z pacjentem, choroby współistniejące, wizyta spowodowana bólem, obecność obnażenia miazgi zęba („nerwu”), zniszczenie korony, występowanie przetoki/ropnia, słaba higiena, masywne złogi płytki nazębnej, aparat ortodontyczny, zmniejszone wydzielanie śliny, aktywne zmiany próchnicowe u rodzica, pojenie dziecka napojami z zawartością cukrów, z użyciem butelki ze smoczkiem, nieregularne stosowanie past do zębów z zawartością minimum 1000 ppm fluoru, erupcja zębów trzonowych, odsłonięte powierzchnie korzeni oraz ograniczona zdolność do higieny jamy ustnej. 

Według systemu CRA, średnie ryzyko występuje, gdy dziecko wymaga specjalistycznej opieki pediatrycznej, pochodzi z rodziny imigranckiej, obecna jest płytka nazębna lub wypełnienia z próchnicą wtórną oraz aparaty ortodontyczne/uzupełnienia protetyczne. Lakierowanie w tych przypadkach powinno odbywać się co 6 miesięcy, wizyty kontrolne zaś co 3 m-ce.

Czynniki działające ochronnie 

Czynniki działające ochronnie to: regularne stosowanie pasty zawierającej odpowiednią dla wieku ilość fluoru, optymalna ekspozycja na fluor (woda, suplementy), profesjonalna miejscowa aplikacja fluoru, regularne wizyty w gabinecie stomatologicznym i stosowanie profilaktyki domowej (np. płukanki do jamy ustnej lub krem na zęby z CPP-ACP, Tooth Mousse).

W przypadku nadwrażliwości zębów preparat stosuje się dwu- lub trzykrotnie z kilkudniowymi przerwami pomiędzy kolejnymi zabiegami. 

Jak przebiega lakierowanie?

Zabieg jest całkowicie bezbolesny i trwa kilka minut. Nie należy przeprowadzać go na czczo, gdyż, przy dużej wrażliwości pacjenta na smak i konsystencję, może wywołać to mdłości lub wymioty.

Lakierowanie może przeprowadzać tylko wykwalifikowany personel medyczny. Lekarz oczyszcza zęby, suszy je i precyzyjnie nakłada zawiesinę na zęby przy pomocy pędzelka lub aplikatora. Lakier Duraphat twardnieje w obecności śliny i stopniowo, nawet przez kilka dni, uwalnia fluor. Przy stosowaniu niektórych lakierów (Fluor Protector, Apacare) należy suszyć zęby przez około 20 sekund chłodnym strumieniem powietrza.

Po lakierowaniu nie należy pić przez pół godziny i jeść 2-4 godziny. Po tym czasie wskazane są przez kolejne kilka godzin tylko miękkie pokarmy.

Przy lakierowaniu preparatami na bazie fluoru powinno się wyeliminować w dniu zabiegu pokarmy zawierające wapń (produkty mleczne), ponieważ wapń wiąże fluor, a także jednorazowo odstąpić od wieczornego mycia zębów. W dniu stosowania nie należy używać innych miejscowych preparatów zawierających związki fluoru.

Kiedy nie należy stosować lakieru?

Gdy występuje nadwrażliwość na któryś ze składników preparatu, wrzodziejące zapalenie dziąseł, zapalenie jamy ustnej, a w przypadku leku Duraphat również astma oskrzelowa.  Ciąża i okres karmienia nie jest przeciwwskazaniem do stosowania lakierów na bazie fluoru, wręcz jest to okres, kiedy profilaktyka przeciwpróchnicowa powinna być wzmożona. Jednak ze względu na zawartość niewielkiej ilości etanolu, producent nie zaleca preparatu Duraphat w czasie ciąży i przy karmieniu piersią. Można wtedy użyć alternatywnych preparatów. 

Szkodliwość/działania niepożądane

„Dosis facit venenum”/ „Dawka czyni truciznę” (Paracelsus)

Zabieg przeprowadzony profesjonalnie, przy precyzyjnym dawkowaniu, jest w pełni bezpieczny, mimo licznych głosów wskazujących na szkodliwy charakter fluoru. Stosowane w stomatologii dawki fluoru są niskie. Zagrożeniem jest fluor w dużych stężeniach.

Największa ilość jest wiązana z hydroksyapatytami szkliwa i kości ze względu na 99-procentowe powinowactwo tego pierwiastka do tkanek twardych. 

Co się stanie, gdy połkniemy fluor? 

Po fluoryzacji stężenie fluoru we krwi zmienia się w niewielkim stopniu i krótkotrwale, osiągając największe wartości po 30-45 minutach, podobnie jak po szczotkowaniu pastą do zębów zawierającą fluor. Przez kilka dni – nawet do siedmiu – lakier pozostaje na powierzchni szkliwa, systematycznie się uwalniając. Częściowo połknięty, zostaje zaabsorbowany przez przewód pokarmowy (w 50 proc. przez żołądek), gdzie jego część w obecności jonów wapnia, glinu i magnezu tworzy nierozpuszczalne związki, które nie są wchłaniane i są wydalane z kałem. Wśród tkanek miękkich, największe stężenie osiągane jest w nerce, dlatego pewna ilość jest wydalana z moczem, ale również z potem.  

W przypadku połknięcia nadmiernej ilości lakieru fluorowego u pacjentów z wrażliwym żołądkiem może dojść do wystąpienia wymiotów i biegunki. Wymioty i mdłości mogą wystąpić z powodu lepkiej konsystencji lakieru. 

Fluoryzacja szkolna

Profilaktyka stosowana w szkole w ramach NFZ, czyli fluoryzacja szkolna, nie jest przeciwwskazaniem do jednoczesnego wykonywania zabiegów lakierowania gabinetowego. Ponad 70%  lekarzy stosuje fluoryzację w gabinecie również wtedy, gdy przeprowadzana jest grupowa profilaktyka fluorkowa w szkole.

Co ważne, a niejednokrotnie negowane, fluorkowanie zębów, nie jest przeciwwskazane również przy fluorozie szkliwa zębów stałych. Zmiany szkliwa o charakterze fluorozy powstają z powodu ekspozycji zawiązków zębów na nadmierną ilość jonów fluoru, kiedy zawiązki zębów stałych są jeszcze w kości i kiedy ulegają mineralizacji w czasie tzw. amelogenezy (w przypadku zębów siecznych i szóstych – do 6-7 roku życia, po tym czasie dochodzi do zakończenia przederupcyjnego dojrzewania szkliwa i zęby zaczynają się wyrzynać). Po wyrżnięciu zębów stałych, związki fluoru działają jedynie na powierzchni szkliwa, nie mając już wpływu na głębsze warstwy tkanki, a więc bez możliwości spowodowania zmian o charakterze fluorozy. Niestety tylko 28 % stomatologów stosuje profilaktykę fluorową u pacjentów z fluorozą.

Piśmiennictwo:

https://ptsd.net.pl/wp-content/uploads/2016/01/PTSD_Wytyczne_na_temat_indywidualnej_profilaktyki_fluorkowej.pdf

„Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej- Ocena stanu zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań w populacji polskiej w wieku 5,7 i 12 lat w 2016 roku”. Pod redakcją prof. dr hab. Doroty Olczak- Kowalczyk

„Jama ustna dziecka bez tajemnic”  K. Emerich, A. Wal- Adamczak, M. Sobczak , wyd. Czelej, 2015

„Współczesna stomatologia wieku rozwojowego” pod red. D. Olczak- Kowalczyk, J. Szczepańska, U. Kaczmarek, 2017

„Stanowisko polskich ekspertów dotyczące indywidualnej profilaktyki fluorkowej choroby próchnicowej u dzieci i młodzieży”. Nowa Stomatol 2016  Olczak- Kowalczyk D., Borysewicz-Lewicka M.,  Adamowicz- Klepalska B.

„Profilaktyka fluorowa na podstawie badań ankietowych polskich lekarzy dentystów” J. Ślesicka, K. Emerich, Polska Stomatologia Dziecięca 2/2018, PWZL

„Czego o fluorze dowiemy się z internetu? Przegląd artykułów dostępnych przez wyszukiwarkę Google search” J. Czaplewski, M. Mackiewicz, N. Głódkowska, K. Emerich, Polska Stomatologia Dziecięca 4/2017, PZWL

European Academy of Pediatric Dentistry: „Guidelines on the use of fluoride in children: an EADP policy document” 

„Czy u dzieci z zaburzeniami funkcjonowania tarczycy można stosować związku fluoru w ramach profilaktyki próchnicy?” K. Emerich, A. Steciuk, Polska Stomatologia Dziecięca 2/2017, PZWL

Ulotka leku Duraphat

Formularze do profesjonalnej oceny ryzyka próchnicy przez stomatologów: www.mah.se

Opracowania Colgate, PTSD, ACFF