Zmiany w obrębie jamy ustnej u kobiet w ciąży i ich wpływ na jej przebieg

Każdego roku 20 marca obchodzimy Światowy Dzień Zdrowia Jamy Ustnej. W tym roku przebiegał on pod hasłem: „Zdążyć przed próchnicą: Opieka stomatologiczna u kobiet w ciąży i dzieci 0-3”. Jak każdy z nas wie, ciąża to szczególny okres w życiu każdej kobiety. Czas, w którym jest odpowiedzialna nie tylko za swoje zdrowie, ale również za zdrowie swojego nienarodzonego dziecka. Dlatego też każda kobieta w ciąży powinna być objęta kompleksową i wielospecjalistyczną opieką zdrowotną, w tym również opieką stomatologiczną. 

W 2012 r. pojawiło się Rozporządzenie Ministra Zdrowia, które nakłada obowiązek skierowania kobiety w ciąży przez lekarza ginekologa na kontrolę stanu jamy ustnej celem wykluczenia stanów zapalnych – Dz.U. z 2012 r., poz. 1100. Idealnym rozwiązaniem byłaby interdyscyplinarna współpraca pomiędzy lekarzem ginekologiem a lekarzem dentystą. Współpraca ta miałaby na celu podniesienie poziomu świadomości kobiet ciężarnych o potencjalnej zależności stanu zapalnego przyzębia i przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka.

Wpływ zdrowia jamy ustnej na dziecko

Niestety nie każda kobieta wie, jakie zmiany w jamie ustnej może powodować ciąża i związane z nią zmiany hormonalne. Wiele ciężarnych nie ma świadomości, że wszystkie bakterie, powodujące próchnicę i bytujące w jamie ustnej, są przekazywane dziecku. Choroba próchnicowa u przyszłych mam zwiększa dziesięciokrotnie ryzyko zakażenia dziecka patogenami. Dlatego kobiety ciężarne przed planowanym poczęciem powinny udać się do stomatologa celem wyleczenia wszystkich ognisk próchnicy aktywnej.

Kiedy udać się do stomatologa w trakcie ciąży?

Badania wykonane w 2017 r. przez zespół specjalistów z Kliniki Stomatologii Dziecięcej WUM oraz Kliniki i Katedry Położnictwa i Ginekologii WUM pokazały, że powodem wizyty kobiety ciężarnej w gabinecie było skierowanie od ginekologa tylko w co piątym przypadku, natomiast większość zgłaszała się w celu podjęcia leczenia próchnicy w wyniku własnej decyzji – A. Kobylińska, N. Sochacki-Wójcicka, D. Gozdowski, D. Bomba-Opoń, M. Wielgoś, D. Olczak-Kowalczyk, „Opieka stomatologiczna w czasie ciąży w Polsce. Postnatalne badania ankietowe”, Nowa Stomatologia 1/2018, s. 18-24. To pokazuje, ile pracy czeka edukatorów w kwestii opieki stomatologicznej kobiet ciężarnych. Stomatologiczna opieka prenatalna powinna objąć nie tylko postępowania terapeutyczne, ale również oświatę zdrowotną i działania profilaktyczne. Tylko w ten sposób można dotrzeć do jak największej liczby kobiet i edukować je w tej dziedzinie.

Ciąża i jej wpływ na zmiany w jamie ustnej

Podczas ciąży w organizmie kobiety dochodzi do wielu istotnych zmian fizjologicznych. Dotyczy to również jamy ustnej, gdzie hormony płciowe znacząco wpływają na jakość błony śluzowej. Tkanki przyzębia stają się bardziej wrażliwe na czynniki pochodzenia wewnętrznego i zewnętrznego. Już niewielka ilość biofilmu, czyli zalegającej płytki bakteryjnej, może doprowadzić do podrażnienia dziąseł i powstania przewlekłego stanu zapalnego. 

Związane jest to m.in. ze zmianami w gospodarce hormonalnej poprzez wzrost stężenia we krwi estradiolu i progesteronu. Podwyższone stężenie tych hormonów wpływa m.in. na wzrost i namnażanie się bakterii takich jak Prevotella intermedia i 

Prevotella melaninogenica, które są odpowiedzialne za stan zapalny dziąseł. Bakterie beztlenowe Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia i Campylobacter rectus, będące przyczyną chorób przyzębia, przyspieszają namnażanie przy wzroście stężenia estradiolu. Estradiol metabolizowany jest także przez bakterie próchnicotwórcze, a jego wzrost w ślinie powoduje zwiększone namnażanie się i złuszczanie nabłonka, co zapewnia lepsze warunki do gromadzenia się bakterii w okolicy naddziąsłowej i poddziąsłowej.

Zmiany dotyczą również składu śliny – w czasie ciąży zwiększa się zawartość mucyny. Ten składnik odpowiedzialny jest za zlepianie się bakterii, powodujących szybsze odkładanie się płytki bakteryjnej. – Dubielecka M., Słotwińska S.M.: Uwarunkowania stanu klinicznego narządu żucia w przebiegu ciąży. Magazyn Stomatol. 2005, 15, 7/8, 22–26.

Progesteron to hormon odpowiedzialny za utrzymanie ciąży. Jego poziom waha się w zależności od trymestru, jednak najwyższy jest w III trymestrze i na takim poziomie utrzymuje się aż do rozwiązania. Wzrost produkcji progesteronu powoduje obfite nagromadzenie się płytki bakteryjnej w okolicy dziąseł, a także zmiany w mikrokrążeniu oraz przepuszczalności naczyń krwionośnych. Konsekwencją jest większa podatność tkanek dziąsła na stany zapalne. – M.Bilińska, J.Sokalski, „Ciążowe zapalenie dziąseł ze szczególnym uwzględnieniem guzów ciążowych”, Ginekol Pol. 2016, 87, 310-313.

Hormony a zdrowie jamy ustnej

Na stany zapalne w okolicy dziąseł w dużej mierze ma wpływ gospodarka hormonalna. Tworzy ona środowisko, które sprzyja namnażaniu się bakterii.  Dodatkowo często mamy  do czynienia ze spadkiem poziomu higieny, zalegającą płytką bakteryjną, kamieniem nazębnym, nawisającymi wypełnieniami czy nieszczelnymi uzupełnieniami protetycznymi, które razem tworzą idealne warunki do pojawienia się bomby bakteriologicznej przekazywanej dziecku.

Ciążowe zapalenie dziąseł 

Około 60% kobiet w ciąży zmaga się z ciążowym zapaleniem dziąseł, którego pierwszym objawem jest obfite krwawienie w trakcie szczotkowania, nawet przy stosowaniu szczoteczek o ultra miękkim włosiu. Problem ten pojawia się między 14. a 30. tygodniem ciąży. Z czasem jej trwania krwawienie staje się coraz intensywniejsze, a po porodzie i unormowaniu się gospodarki hormonalnej łagodnieje lub kończy się. 

Klasyfikacje zapalenia dziąseł

Miejscowy stan zapalny

Zapalenie dziąseł u kobiet w ciąży może przybierać postać miejscowego stanu zapalnego wokół pojedynczych zębów i niewielkich krwawień podczas drażnienia tych okolic np. szczoteczką do zębów. Związane jest z progesteronem i zmianami naczyniowymi, występującymi w ciąży. Może także wiązać się z brodawkami dziąsłowymi, a nawet guzem zwanym nadziąślakiem ciężarnych. Ten ostatni powstaje na skutek złej higieny jamy ustnej i gromadzenia się płytki bakteryjnej. 

Guz ciążowy 

Guz ciążowy, nazywany także ziarniniakiem ciężarnej lub nieco rzadziej chorobą Crocker-Hartzella jest najcięższym rodzajem ciążowego zapalenia dziąseł. Zmiana występuje dość rzadko, bo u około 5% kobiet w ciąży. Najczęściej pojawia się w I lub II trymestrze w szczęce jako odpowiedź na zalegającą płytkę bakteryjną i kamień nazębny. Zmiana łatwo krwawi, nawet w kontakcie z delikatnym czynnikiem, jakim może być szczoteczka do zębów. W przypadku, gdy guz nie daje dolegliwości bólowych i nie przeszkadza ciężarnej, zalecana jest jego obserwacja. Guz, który silnie krwawi i powoduje dyskomfort, może być usunięty w czasie ciąży. Najlepszym okresem do wykonania zabiegu jest II trymestr ciąży. Poleca się stosowanie elektrokoagulacji lub lasera CO2, ponieważ zmniejszają one ryzyko krwawienia. – M.Bilińska, J.Sokalski, „Ciążowe zapalenie dziąseł ze szczególnym uwzględnieniem guzów ciążowych”, Ginekol Pol. 2016, 87, 310-313.

Konsekwencje zapalenia dziąseł w ciąży

Zapalenie dziąseł to proces zapalny tkanki miękkiej otaczającej ząb. Jest odwracalne, jednak nieleczone przez dłuższy okres może zamienić się w zapalenie przyzębia – chorobę, która nieleczona może prowadzić nawet do utraty zębów. 
Występowanie przewlekłego stanu zapalnego przyzębia u kobiet w ciąży może być przyczyną przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka. Związane jest to m.in. z nadmiernym nagromadzeniem się bakterii, które w efekcie mają udział w prowokowaniu akcji porodowej i doprowadzeniu do wcześniejszego porodu poprzez stymulację skurczów macicy. W konsekwencji poprzez nieustabilizowaną równowagę w jamie ustnej, przyszła matka może narazić siebie i swoje dziecko na wcześniejszy poród i związane z nim skutki. Co więcej, poprzez utrzymujący się stan zapalny obecny w organizmie matki, do krwiobiegu przedostają się mediatory zapalne, które mają istotny wpływ na masę urodzeniową dziecka (<2500g), ponieważ zaburzają wnikanie lipidów na poziomie łożyska. – E. Pels, A. Kobylińska, M. Kukurba-Setkowicz, A. Szulik, R.Chałas, „Profilaktyka stomatologiczna i postępowanie lecznicze u kobiet w ciąży. Stanowisko grupy roboczej ds. profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży Polskiego Oddziału Sojuszu dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy”, Nowa Stomatol 2018; 23(4): 159-165.

Opieka stomatologiczna w ciąży

Reasumując, opieka medyczna kobiety w ciąży nie powinna ograniczać się tylko do leczenia ginekologiczno-położniczego. Powinna mieć szerszy zasięg i obejmować także opiekę stomatologiczną. To bardzo ważny aspekt oczekiwania na dziecko, ponieważ zła higiena jamy ustnej, przewlekłe stany zapalne i ogniska próchnicowe mają wpływ nie tylko na przebieg ciąży, ale także na zdrowie dziecka.